AL COMUNE DI PREDAZZO
Piazza SS. Filippo e Giacomo n.3
38037 Predazzo (TN)

MODULO PER IL LIBRETTO DI CONTROLLO SERVIZIO PULIZIA CAMINI 
Art. 6 Regolamento pulizia camini approvato con deliberazione  del Consiglio Comunale n. 34 dd. 06.10.2014.

Il/La sottoscritt_ _______________________________________________________________,
nat_ a___________________________________, il ___________________________________
Codice Fiscale______________________________________, 
residente a__________________________________ (prov.___)
in via __________________________________________, n.__

CHIEDE
la consegna del libretto di Controllo Servizio Pulizia Camini.

A tal fine, sotto la propria responsabilità ai sensi dell’art. 47 del .D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di falsità di atti e dichiarazioni mendaci, secondo quanto previsto dall’art. 76 del sopracitato decreto, 

DICHIARA
barrare la casella interessata e compilare:
1)
A)  di essere proprietario;
B) di essere comprorietario/a con ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
C) di essere amministratore

2) dell’appartamento sito in via____________________________________, n.____
al piano__________ (oppure scrivere quanto necessario per indicare la posizione)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3) Numero delle canne fumarie in esercizio: specificare, per ogni canna fumaria, la tipologia di dispositivo che produce calore (ad esempio: cucina economica, stufa a pellet, stufa ad olle etc..).
Se più dispositivi convergono in un’unica canna fumaria, occorre comunicarlo. 
Se è presente solo la canna fumaria, anche in questo caso, bisogna indicarlo. 
É obbligatorio indicare la presenza di qualsiasi canna fumaria: attiva, non attiva e di qualsiasi tipologia (comprese le caldaie), definendo la situazione di ciascuna.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

4) Note e comunicazioni circa situazioni particolari (ad. Esempio se la canna fumaria converge con quelle di altri appartamenti ed altri proprietari)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

5)Allega copia di un documento d’identità, in corso di validità, chiedendo che qualsiasi comunicazione venga fatta al seguente recapito:
COGNOME/NOME:_______________________________________________________________
VIA_________________________________N._______
COMUNE__________________________ PROV.__________
C.A.P._______________
TELEFONO_____________________MAIL_______________________

Data___________________                                                          Firma________________________